様式第5号(第7条関係)

自転車等引取申出書

　　年　　月　　日
（宛先）美幌町長　　　　　様

申出者　住所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　利用者等との関係　
　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本人・家族・その他（　　　　）
次のとおり自転車等の引取りを申し出ます。	
利用者等	住所	電話	
	氏名	　	
引き取りたい自転車等	車種	□自転車	
□　原動機付自転車	
				
	特徴	種類	□実用車　□婦人車　□スポーツ車　□ミニサイクル　□子供車　□その他(　)	(車名等)	
		色	　	　	
		メーカー	　
　	　
　	
		防犯登録番号等	
□　防犯登録番号	□　標識番号
□　車両番号	
		その他	　	　	
	所場置放	　	
受取り書	　保管されていた上記の	□自転車
□原動機付自転車	を確かに受け取りました。	
	　年　月　日
受取り人　住所
氏名　　　　　　　　　　　
（宛先）美幌町長　　　　　　様	
　	
確認	□　引　取
通知書№	□　免許証	□　保険証	□　定期券	□　学生証	
		□　身分証明書	□　自転車等の鍵	□　その他(　　)	
撤去等費用	徴収	□　　1,000円	□　　3,000円	
	免除	(理由)	承認番号	　	
備考	　	
注：太線枠内のみ記入してください。