第1号様式(第3条関係)

防災行政無線戸別受信機貸与申請書

年　　月　　日

　長洲町長　　　　　様

申請者	（世帯主又は代表者）	
	住　　所		
	氏　　名	㊞	
	電話番号		
	行政区名		

　長洲町防災行政無線戸別受信機貸与に関する要綱第3条の規定により、次のとおり受信機の貸与を申請します。

受信機設置場所		

受信機
外部アンテナの設置	希望する　　・　　希望しない	
設置建築物の所有者	住所		
	氏名		
	電話番号		
※	申請者と設置建築物の所有者が異なり、受信機外部アンテナの設置を希望する場合は、設置建築物所有者の受信機アンテナ設置に係る承諾書の写しを添付すること。