第4号様式(第8条関係)

防災行政無線戸別受信機変更（紛失）届

年　　月　　日

　長洲町長　　　　　様

申請者	（世帯主又は代表者）	
	住　　所		
	氏　　名	㊞	
	電話番号		
	行政区名		

　長洲町防災行政無線戸別受信機について、次のとおり変更が生じたので、長洲町防災行政無線戸別受信機貸与に関する要綱第8条の規定により届け出ます。

受信機番号		
変更の内容	１住　所	新	住所　　　　　　　　　　電話番号　	
		旧	住所　　　　　　　　　　電話番号	
	２　その他