第5号様式(第9条関係)

防災行政無線戸別受信機返納届

年　　月　　日

　長洲町長　　　　　様

申請者	（世帯主又は代表者）	
	住　　所		
	氏　　名	㊞	
	電話番号		
	行政区名		

　長洲町防災行政無線戸別受信機について、次の事項が生じたので長洲町防災行政無線戸別受信機貸与に関する要綱第9条の規定により返納します。

受信機番号		
設置場所		
返納事項	１　返納理由		
	２　その他