別記第1号様式（第3条関係）
　
年　　月　　日　　

　長洲町長　　　　　　様
　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏　名　　
　連絡先
　
空家等に関する情報提供書

　次のとおり、空家等に関する情報を提供します。
１	空家等の所在地	　長洲町大字	
２	空家等の状態	
	
３	空家等の位置図