別記第5号様式（第7条関係）

年　　月　　日

　長洲町長　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

建物等・土地寄附申出書

　長洲町空家等の適正管理及び有効活用に関する条例第9条の規定により、所有する下記（土地・建物等）を長洲町に寄附したいので申出ます。
記
１　寄附しようとする理由

	
２　土地の表示
所　　　在	地目	地積（㎡）	

３　建物等の表示
所　　　在	種類	構造	床面積（㎡）	

４　その他参考となる書類
　　土地の所在図、登記事項証明書等