別記第10号様式(第11条関係)
第　　　号　
　年　　月　　日　

　　　　　　　　様

長洲町長　　　　　　　　　　印　

代　執　行　令　書

あなたが所有又は管理する下記特定空家等に対し、　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号により措置をとるよう戒告しましたが、履行期限までに義務が履行されませんでしたので、空家等対策の推進に関する特別措置法(平成26年法律第127号)第22条第9項の規定に基づき、下記のとおり代執行を行いますので、行政代執行法(昭和23年法律第43号)第3条第2項の規定により通知します。
なお、代執行に要するすべての費用は、行政代執行法第5条の規定に基づきあなたから徴収します。また、代執行によりその物件及びその他の資材について損害が生じても、町は、その責任を負わないことを申し添えます。
記
1　所有者等の住所及び氏名		
2　対象となる特定空家等	所在地：
用　途：
構　造：
規　模：	
3　代執行に係る措置の内容		
4　代執行の時期	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
5　執行責任者	担当課：
連絡先：	
6　代執行に要する費用の概算見積額	約　　　　　　　　　円	
備考
　1　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に町長に対して審査請求をすることができます。
　 　この処分の取消しを求める訴えは、この処分を受けた日の翌日から起算して6か月以内に町を被告として(町長が被告の代表者となります。)提起することができます。