別記第11号様式（第12条関係）
　　　　　　　　　　　　（表）

執行責任者証

　次の職員は空家等に係る措置の代執行の執行責任者である。

　　所　属
　　　職
　　氏　名　　　　　　　　　

　　　　　長洲町長　　　　　　　　印

年　　月　　日交付

　　　　　　　　　　　　　（裏）

注意
　
１　この証票は、空家等に係る措置の代執行を執行する際に必ず携帯しなければならない。
　
２　この証票は、関係人の請求があったときは、速やかに提示しなければならない。
　
３　この証票は、他人に貸与し、又は譲渡してはならない。