別記第1号様式（第3条関係）

公衆用道路認定申請書

　　　年　　月　　日

　長洲町長　　　様
                                住所                              

    　　　　 　　　　  申請者 　氏名                         　印 

                                電話       （　　　）             

　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記の土地について、公衆用道路として認定を受けたいので、長洲町公衆用道路に係る固定資産税の取扱要綱第3条の規定により関係書類を添え、次のとおり申請します。
記

１　土地の所在地及び地籍
土地の所在地	地　目	登記地積
（㎡）	道路面積
（㎡）	備　考	

					

２　添付書類　（　地積測量図　・　地積測量図以外の図面　）

備考
１　申請者立会いの上現地を確認しますので、申請者の電話番号は、昼間に連絡が取れる番号を記入してください。
２　道路面積欄は、不特定多数の者が通行の用に供している部分の面積を記入
してください。
３　地積測量図を添付してください。ただし、地積調査が完了している地区に存し、不特定多数の者が通行の用に供している部分の面積が容易に確認できる土地については、地積測量図以外の図面に代えることができます（建築確認申請時の図面がある場合は、その写しを添付してください。）。