別記第1号様式(第3条関係)

軽自動車税課税保留申立書

年　　　月　　　日　　
長洲町長　　　　様

申立人　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　印　
（ 所有者との関係：　　　　　　　　　）
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　次の軽自動車等につきましては、下記の事由により、現に運行の用に供しておりませんので、長洲町軽自動車税課税保留取扱要綱第3条の規定に基づき課税保留を申立てます。
　なお、万一、問題が生じた場合、自らの責務において解決し、後日、諸事情に変化があった場合は、早急に報告することを誓約します。

標識番号		車種	　	
車名		車台番号		
登録年月日		事由発生日	　	
所有者	住所	氏名（名称）	
使用者	住所	氏名（名称）	
届出事由	
１　災害・交通事故　　２　解体・廃棄　　３老朽・損壊・腐食

４　盗難・詐欺　　５　所在不明　　６　所有者が行方不明、死亡等

７　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	
申立てをするに至った経過及び廃車手続きのできない理由	
添付書類	１　り災証明書
２　交通事故証明書
３　解体証明書等
４　警察署が発行する証明書等（受付番号：　　　　　　　　）
５　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）