別記第1号様式(第12条関係)

年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様

再就職者による依頼等の承認申請書

　長洲町職員の退職管理に関する規則第12条の規定により、次のとおり承認を申請します。

１　申請者
ふりがな
氏　　名　　　　　　　　　　　　　印	生年月日（年齢）
　　　年　　月　　日生(　歳)	
勤務先営利企業等の名称	勤務先営利企業等における地位・役職	
連絡先　TEL（　　　　　　　　　　　　　　　　）FAX（　　　　　　　　　　　　　）	
勤務先営利企業等の業務内容	

２　離職時及び離職前の状況
離職日　　　　　　年　　　月　　　日	離職時の職	
離職前５年間(※)の在職状況	所属・職	在職期間	職務内容	
	　	自　　　　年　　月　　日
至　　　　年　　月　　日	　	
	　	自　　　　年　　月　　日
至　　　　年　　月　　日		
	　	自　　　　年　　月　　日
至　　　　年　　月　　日	　	
	　	自　　　　年　　月　　日
至　　　　年　　月　　日	　	
	　	自　　　　年　　月　　日
至　　　　年　　月　　日	　	
	　	自　　　　年　　月　　日
至　　　　年　　月　　日	　	
	　	自　　　　年　　月　　日
至　　　　年　　月　　日	　	
	　	自　　　　年　　月　　日
至　　　　年　　月　　日	　	
　※申請者が地方公務員法第38条の2第4項に規定する職に就いていた場合にあっては、当該職に就いていた期間まで遡って記載すること。

３　要求又は依頼をする事項と勤務先営利企業等の契約等の関係
在職していた執行機関の組織等において自らが締結を決定した勤務先営利企業等又はその子法人との契約に関する要求または依頼
□　該当する　　□　該当しない	
在職していた執行機関の組織等において自らが決定した勤務先営利企業等又はその子法人に対する処分(行政手続法第2条第2号)に関する要求又は依頼
□　該当する　　□　該当しない	

４　要求又は依頼の対象となる役職員
氏名（ふりがな）	
所属	役職名	
職務内容	

５　要求又は依頼の対象となる契約事務等の内容
□　電気、ガス又は水道水の供給その他これらに類する継続的給付を受ける契約に関する職務に関するもの	
□　その他職員の裁量の余地が少ない職務に関するもの	
　	職務の内容及び職務に係る役職員の裁量の程度	
□　上記のいずれにも該当しないもの	

６　要求または依頼の具体的な内容
　	

７　その他参考事項