別記様式(第6条関係)

被表彰者内申書

　　年　　月　　日

　長洲町長　様

(所属長)
所属名
職 氏名　　　　　　　　　印

次の職員は、下記理由により、長洲町職員表彰要綱第3条第　　号の規定に該当し、表彰に値すると認められますので、同要綱第6条の規定に基づき内申します。	
　	職氏名	　	　	
	理由