別紙
　　　　　　　　　　長洲町空家バンク登録カード　　(太枠内のみ記入してください。）
　登録番号　第　　　　号	売却又は賃貸の別	　　　　□　売却　　　　□　賃貸	
空家等の概要	所在地	長洲町	
	土地	　　　　面　積	　　　構　　造	建築年	　（　　　　)年建築　　(増改築　　　年)	
		㎡	□　木造
□　軽量鉄骨造
□　鉄筋コンクリート
□　その他
　(　　　　　　　)	補修の要否	補修の費用負担	
		（　　　　　坪　)　		□ 不要
□ 多少必要
□ 大幅に必要
□ 現在補修中	□ 所有者負担
□ 入居者負担
□ 購入者負担
□ その他
　(　　　　　　　　)	
	建物	１階	㎡				
			（　　　　坪　)　				
		２階	㎡				
			（　　　　坪　)　				
	間取り	１階	□ 居間(　　)畳　□　台所　□　風呂□　トイレ　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　）
□ 洋間(　　)畳（　　)畳（　　)畳　　　□　和室(　　)畳（　　)畳（　　)畳	
		２階	□ 居間(　　)畳　□　台所　□　風呂□　トイレ　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　）
□ 洋間(　　)畳（　　)畳（　　)畳　　　□　和室(　　)畳（　　)畳（　　)畳	
希望価格	□ 売却(　　　　　　　　)円程度　　　　□　賃貸(　　　　　　　　)円程度／月額	
利用状況	□ 放置(　 　)年　　□　別荘　　□　その他	
主要施設等までの距離	　（　　　　　　)バス停	設　備　状　況	電　　気	□ 引込み済み　□　その他(　　　　　)	
	□　JR　 長洲駅	km		ガ　　ス	□ プロパンガス　□　その他(　　　　　)	
	□　長洲町役場	km		風　　呂	□ ガス　□灯油　□　電気　□その他(　　)	
	□　保育園・幼稚園	km		水　　道	□ 上水道　□井戸　□　その他(　　)	
	□　　　 　 小学校	km		下　水　道	□ 下水道　□浄化槽　□　その他(　　)	
	□　　　 　 中学校	km		ト　イ　レ	□ 水洗　□　くみ取り　／□　和　□　洋	
	□　スーパー	km		駐　車　場	□ 有(　　)台　うち車庫(　　)台　□　無	
	□　コンビニ	km		物　　置	□ 有(　　)㎡　□　無	
用途地域	　　　　　　　　　　( ― )		庭	□ 有(　　)㎡　□　無	
接道条件			電　　話	□ 接続済み　　□　その他(　　　　　　)	
建築確認申請	□ 有　　□ 無　		テ　レ　ビ	□ 屋上アンテナ　□　共同受信施設	
特記事項		
登記名義人	住　　　　所	〒　　 －	
	氏　　　　名		
登録申請者	住　　　　所	〒　　 －	
	氏　　　　名		電話番号(自宅)		
	生年月日		電話番号(携帯)		
	メールアドレス		ＦＡＸ番号		
※抵当権、相続登記その他説明事項がある場合は、特記事項に記載してください。
なお、記載漏れにより瑕疵担保責任等が生じた場合は、町は一切の責任を負いかねます。
受付日	年　　月　　日　	現地確認日	年　　月　　日　　	
登録日	年　　月　　日　	有効期日	年　　月　　日　　	
契約成立日	年　　月　　日　	登録抹消日	年　　月　　日　　	
備考