別記第5号様式(第6条関係)

長洲町空家バンク登録抹消届出書

　　年　　月　　日

　長洲町長　　　　　　　　　様

住　所
氏　名　　　　　　　　　　　印　　　

　長洲町空家バンクの登録を抹消したいので、長洲町空家・空地バンク事業実施要綱第6条第1項の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

登録番号：第　　　　　　　号

抹消理由：