別記第1号様式(第6条関係)

長洲町地域優良賃貸住宅入居申込書

住宅名	第1希望	第2希望	前回までの申込回数

町営　　　回 ・ 県営　　　回	
				
申込者	本籍	
	現住所	
	
ふりがな
氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自宅電話又は携帯電話	
	勤務先(名称)　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
入居希望する世帯員	氏名	続柄	年齢	生 年 月 日	同居・別居	勤務先	備考	
		本人	　	年 　月　 日	同・別			
				　 年 　月　 日	同・別			
				　 年 　月　 日	同・別			
				　 年 　月　 日	同・別			
				　 年 　月　 日	同・別			
				　 年 　月　 日	同・別			
遠隔地扶養者	氏名	続柄	年齢	生 年 月 日	住所	 備考	
				年 　月　 日			
				  年 　月　 日			
現在の住居	□アパート(　　　　円)　□借家(　　　　円)
□実家に同居　　　　　　□持ち家
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　 )	過去に公営住宅に住んだことがありますか。
　1　ない　2　ある( 　年 　月～ 　年 　月)	
		上記で2に○をした方のうち、過去10年以内に町営住宅を退去させられたことがありますか。
　1　ない　2　ある	
	間取	　　　　畳×　　室　　　　畳×　　室
　　　　畳×　　室　　台所　　　畳		
暴力団員等の有無(該当する番号を○で囲んでください。)	　申込者及び同居しようとする者に暴力団員等が
1　いる　　　　　　2　いない	
　上記のとおり相違ありませんので、関係書類を添え地域優良賃貸住宅の入居を申込みします。
　なお、この申込書の記載内容が事実と相違するとき、又は申込者若しくは同居しようとする者が暴力団員等であることが判明したときは、入居が許可されなくても異議を申し立てません。
　また、申込者及び同居しようとする者が、暴力団員等でないことを熊本県警察本部へ照会することに同意します。
　　　　　年　　月　　日
氏名　　　　　　　　　　　㊞　　　
　長洲町長	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※　所得審査
　月額所得＝　　　　　－　　　　　÷12＝	　　　　　　	円→　月額家賃	　　　　　　	円