別記第5号様式(第9条関係)
年　　月　　日
　長洲町長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住宅名　　　　　　　　　　　棟　　　　号室
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自宅又は
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　携帯電話

長洲町地域優良賃貸住宅入居日延期承認申請書
　このたび、入居の許可を受け入居手続きをしましたが、下記の理由により、長洲町地域優良賃貸住宅条例施行規則第9条第6項に規定する入居日までに入居をすることができないので、入居日の延期を申請します。
記
住宅の所在地	長洲町	
住宅名及び住宅番号	　　　　　　　　　　　　　　　　棟　　　　　　　号室	
住宅の構造及び規格	　　　　　　造　　　　　　建　　　　　　ＬＤＫ	
延期の期日	　　　　年　　月　　日まで	
入居日延期の理由