別記第11号様式(第13条関係)
　　　　年　　月　　日
　長洲町長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住宅名　　　　　　　　　　　棟　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　㊞　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自宅又は
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　携帯電話

長洲町地域優良賃貸住宅
同居承認申請書
　私は、入居の許可を受け入居していますが、下記の者を同居させたいので申請します。
　なお、この申請書の記載内容が事実と相違するとき、又は同居しようとする者が暴力団員等であることが判明したときは、住宅を明け渡すことを誓約します。
　また、私が同居させようとする者が、暴力団員等でないことを熊本県警察本部へ照会することに同意します。
記
同居させようとする者	本籍		
	住所		
	同居させる理　　　由		
	ふりがな
氏　　　名	続柄	年齢	勤務先	

					
					
添付書類：長洲町地域優良賃貸住宅条例施行規則第6条各号に掲げる書類