別記第18号様式(第18条関係)
　　　　年　　月　　日　

　住宅名　　　　　　　　　　　　棟　　　　号室
　氏名　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　長洲町長　　　　　　　　　　

長洲町地域優良賃貸住宅
家賃減額承認・不承認通知書兼入居者負担額通知書

　　　　年　　月　　日付けで申請のあった下記住宅の家賃の減額については、長洲町地域優良賃貸住宅条例施行規則第18条第3項の規定により、下記のとおり(承認・不承認)の決定をしましたので通知します。

記
住宅名及び住宅番号	　　　　　　　　　　棟　　　　号室	入居許可日
　　　年　　月　　日	
入居者負担額
(家賃減額後の金額)	月額　　　　　　　　　　　　円	
入居者及び
扶養親族の状況	ふりがな
氏　名	続柄	生年月日	職業・勤務先	所得	同居の有無	備考	
		本人	年 月 日			有・無		
			年 月 日			有・無		
			年 月 日			有・無		
			年 月 日			有・無		
			年 月 日			有・無		
区分	申請前の家賃
(減額前の金額)	入居者負担額
(減額後の金額)	減額の期間	摘要	
家賃
(月額)	円	円	年　　月分から
年　　月分まで		
不承認の理由		

1　この通知書は、家賃等の証明に代わるものですから、大切に保管してください(再発行はしません。)。
2　家賃減額申請の内容(減額の根拠となるもの)に誤りや不正行為があった場合は、この決定を取り消すことがあります。