別記第19号様式(第19条関係)
　　　　年　　月　　日

　長洲町長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住宅名　　　　　　　　　　　棟　　　　号室
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自宅又は
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　携帯電話

長洲町地域優良賃貸住宅
家賃・敷金・駐車場使用料減免承認申請書

　下記のとおり家賃・敷金・駐車場使用料の減免を受けたいので関係書類を添えて申請します。
記
　1　減免を受けたい理由

　2　減免を受けたい家賃・敷金・駐車場使用料の金額内訳

　3　家族の所得状況
ふりがな
氏　　　　名
(入居者全員)	生年月日	職業	※所　得	勤 務 先 等	
	  年  月  日				
	  年  月  日				
	  年  月  日				
	  年  月  日				
	  年  月  日				
　※は記入しないでください。
　4　添付書類
　　(1)　申請の理由が所得減少の場合は、その事実を裏付ける書類
　　(2)　申請の理由が疾病の場合は、医師の診断書
　　(3)　申請の理由が災害の場合は、罹災証明書
　　(4)　その他、町長が必要と認める書類