別記第20号様式(第19条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　長洲町長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住宅名　　　　　　　　　　　棟　　　　号室
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自宅又は
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　携帯電話

長洲町地域優良賃貸住宅
家賃・敷金・駐車場使用料徴収猶予承認申請書

　下記のとおり家賃・敷金・駐車場使用料の徴収猶予を受けたいので関係書類を添えて申請します。
記
　1　徴収猶予を受けたい理由

　2　徴収猶予を受けたい家賃・敷金・駐車場使用料の金額内訳

　連帯保証人として上記の事実を確認したので徴収猶予くださるようお願いします。当該徴収猶予に基づき債務額が生じた場合には、申請者が負担する一切の債務につき、町長の指示に従い、連帯保証人としてその責めを負うことを承諾いたします。

　　　　　連帯保証人(法人以外は自筆)　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　実印　　　

　3　添付書類
　　(1)　申請の理由が所得減少の場合は、その事実を裏付ける書類
　　(2)　申請の理由が疾病の場合は、医師の診断書
　　(3)　申請の理由が災害の場合は、罹災証明書
　　(4)　その他、町長が必要と認めた書類