別記第23号様式(第27条関係)
　　　　年　　月　　日
　長洲町長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住宅名　　　　　　　　　　　棟　　　　号室
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自宅又は
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　携帯電話

長洲町地域優良賃貸住宅長期不使用届
　下記のとおり長期不使用となるので、届け出ます。
記
不使用期間	　　　　年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日　まで	留守中の預人	
不使用理由		住所		
		ふ り が な
氏名		
		自宅又は
携帯電話		
滞在先	住所
名称
電話	続柄		
		職業

勤務先	職業
勤務先　　　　　　電話
所在地	
緊急連絡先	ふりがな
氏　　名　　　　　　　　　自宅又は携帯電話