別記第24号様式(第30条関係)
　　　　年　　月　　日
　長洲町長　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住宅名　　　　　　　　　　　棟　　　　号室
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自宅又は
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　携帯電話

長洲町地域優良賃貸住宅
模様替え・増築承認申請書

　下記のとおり長洲町地域優良賃貸住宅の(一部模様替え、増築(敷地内における工作物の設置を含む。)をしたいので、長洲町地域優良賃貸住宅条例施行規則第30条第2項の規定により別紙設計図を添えて申請します。
記
増築部分の名称又は
模様替えの箇所		
増 築 部 分 の 面 積		
使用期間		
目的又は理由		
承認	住宅番号　　　　号室　　　　　　　㊞	住宅番号　　　　号室　　　　　　　㊞	
	住宅番号　　　　号室　　　　　　　㊞	住宅番号　　　　号室　　　　　　　㊞	
※承認欄は、模様替え・増築による影響がある住宅入居者の承認を必要とする場合に使用すること。

                                      別紙

設計図