別記第25号様式(第30条関係)
　　　　年　　月　　日

　住宅名　　　　　　　　　　　　棟　　　　号
　氏名　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　長洲町長　　　　　　　　　　　　

長洲町地域優良賃貸住宅
模様替え・増築承認・不承認通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった(模様替え・増築(敷地内における工作物の設置を含む。))申請については、長洲町地域優良賃貸住宅条例施行規則第30条第3項の規定により下記のとおり(　承認・不承認　)の決定をしましたので通知します。

記
増築部分の名称
又は模様替えの箇所		
増築部分の面積		
使用期間		
条件	　使用期間が過ぎたとき、又は退居するときは、自費にて工作物等を撤去し、原状回復をすること。