別記第26号様式(第30条関係)
　　　　年　　月　　日
　長洲町長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住宅名　　　　　　　　　　　棟　　　　号室
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　㊞　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自宅又は
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　携帯電話

しゅん工届

　1　模様替・増築承認年月日　　　
　2　建築物等の面積　　　
　3　構造の概要　　　
　4　しゅん工年月日　　　

　上記のとおりしゅん工しましたので、届け出ます。
※検査事項	

上記のとおり報告します。
検査員氏名　　　　　　　　㊞
	
　※は記入しないでください。