別記第27号様式(第32条関係)
　　　　年　　月　　日　

　長洲町長　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住宅名　　　　　　　　　　　棟　　　　号室
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自宅又は
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　携帯電話

長洲町地域優良賃貸住宅
返還届

　下記のとおり、長洲町地域優良賃貸住宅を返還します。
記
住宅名及び住宅番号　　　　　　　　　　　　　棟　　　　号室

退居年月日　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

転居先住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

自宅又は携帯電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※ここからは、記入しないでください。

　 退居検査日時　　　　　年　　月　　日　午前・午後　　　　時　　　　分

　(修繕確認日時　　　　　年　　月　　日　午前・午後　　　　時　　　　分)

区分	通知書番号	入居年月日	家賃(入居者負担額)(月額)	日割家賃・入居者負担額	
		年 月 日	円	円	済・未	

口座振替	納付書	
受付番号	金融機関コード	種目	口座番号	口座名義人