別記第28号様式(第33条関係)
　　　　年　　月　　日

　住宅名　　　　　　　　　　　　棟　　　　号室
　氏　名　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　長洲町長　　　　　　　　　　

長洲町地域優良賃貸住宅
明渡請求通知書

　　　　　年　　月　　日付け長洲町指令第　　　号で許可した長洲町地域優良賃貸住宅の入居については、下記により取り消しますので、速やかに明け渡してください。

記
住宅の所在地	長洲町	
住宅名及び住宅番号	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　棟　　　　　　　号室	
入居者氏名		
取消理由