別記第30号様式(第35条関係)
長洲町地域優良賃貸住宅
駐車場(余剰区画)使用申請書

住宅名及び住宅番号	　　　　　　　　　棟　　　　号室	区画	番	
申請者	現住所		
	ふりがな
氏名	
　　　　　　　　　　　　自宅又は
　　　　　　　　　　　　携帯電話	
	勤務先	　　　　　　　　　　　　電　　話	
使用内容	ふりがな
使用者		続柄		
	車両	(車名)　　　　　　　　　　　　　(登録番号)	
	特記
事項	・本来の使用者が使用申請を行うまでの間、暫定的に使用
・使用取消しになった場合、直ちに返還	
使用開始日	　　　 年　 　月　 　日	
添付書類	1　自動車検査証の写し
2　使用車両が他人名義の車両の場合は、誓約書	
　上記のとおり相違ありませんので、関係書類を添えて駐車場の使用申請書を提出します。
　なお、調査の結果、使用者要件に該当しないとき、又は申請書等の記載に偽りのあるときは、申請の無効処分及び使用の禁止処分を受けても何ら異議のないこと及び余剰区画の使用に当たり貴町からの使用許可の取消しがあった場合は、指定の期日をもって直ちに返還することを併せて誓約いたします。
　　　　　年　　月　　日

　長洲町長

氏名　　　　　　　　　　㊞　	
ここからは記入しないでください。
	住宅使用料納入通知書番号											
	駐車区画番号								
	許可日の属する月の使用料					円			
	納入通知書等発行月			月				
	使用開始日				年			月			日