様式第3号（第11条関係）

長洲町立小中学校教育用モバイルルータ等返却確認書

返却日：　　　　年　　月　　日
借受者：　　　　　　　　　　　　印

【返却時確認チェックリスト】
返却時の状況	返却時異常の有無	異常の内容	
本体の動作	有	無		
破損・キズ等の状況	有	無		
本体に破損・異常がある場合は貸与機器亡失損傷届（様式第4号）を提出	
モバイルルータ　本体	有	無		
充電器	有	無		
充電器ケーブル	有	無		
ポーチ	有	無		
	有	無		
【その他特記事項】

上記のとおり返却時確認を致しました。
　　年　　月　　日
確認者　　　　　　　　　　　　印