様式第1号(第 5条関係)

年　　月　　日　

　長洲町長　　　様

所在地　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印　

長洲町介護基盤緊急整備特別対策事業補助金交付申請書

　　　年度において、長洲町介護基盤緊急整備特別対策事業補助金の交付を受けたいので、長洲町介護基盤緊急整備特別対策事業補助金交付要綱第5条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

　1　申請額　　　　　　　　　円
　2　施設の種類
　3　添付書類
　　(1)　事業計画書(様式第2号)
　　(2)　補助金交付申請額内訳書(様式第3号)
　　(3)　収支予算書(様式第4号）
　　(4)　その他町長が必要と認める書類