様式第3号(第5条関係)

補助金交付申請額内訳書

　事業者名　　　　　　　　　　　
　施設名　　　　　　　　　　　

施設種別	総事業費

A	対象経費の実支出(予定)額
B(≦A)	寄付金
その他の収入額
C	差引額

D(＝A－C)	基準額

E	補助金所要額

F	
　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	
　注　F欄には、B欄、D欄及びE欄のうち、最も少ない額を記入してください。