様式第6号（第8条関係）

年　　月　　日　

　　長洲町長　　　　　　　　　　様

（補助事業者） 　　　　　　　　　　　　　
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
法人名　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は代表者名　　　　　　　　　　

長洲町介護基盤緊急整備特別対策事業変更・中止（廃止）承認申請書

　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　号で補助金交付の決定を受けた標記事業について、下記のとおり変更・中止（廃止）したいので、長洲町介護基盤緊急整備特別対策事業補助金交付要綱第8条第1項の規定により、下記のとおり申請します。

記

施設の種類及び名称	　	
変更の内容（理由）	　	
補助金交付決定額	円	
補助金増加・減少申請額	円	
変更後の補助金申請額	円	

　　※変更・中止（廃止）を必要とする内容が明確になる関係書類を添付。