様式第9号(第10条関係)

　　　　長洲町介護基盤緊急整備特別対策事業補助金による施設の工事進ちょく状況報告書

補助事業者名(　　　　　　　　　　　　)
施設名
(施設種別)	設置主体	新設・増築等の別	補助額
(A)	　　年12月末までの出来高
(B)	　　　年3月末までの出来高
(C)	繰越見込高
100－(C)
(D)	繰越見込額
(A)×(D)
(E)	備考	
　	　	　	　	　	　	　	　	竣工日

　　年　　月　　日

繰越理由	
(記入上の注意)
　翌年度への繰越が見込まれる場合は、「備考」欄に繰越理由を記入してください。(出来るだけ具体的に)