様式第10号(第10条関係)
年　　月　　日　　

　長洲町長　　　　様

申請者　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
法人名　　　　　　　　　　
代表者職・氏名　　　　　　　　　　印　

工事完了届

　　　　　長洲町介護基盤緊急整備特別対策事業について、下記のとおり工事が完了したのでお届けします。

1　契約年月日　　　　平成　　年　　月　　日　　　　　　　

2　着工年月日　　　　平成　　年　　月　　日

3　完了年月日　　　　平成　　年　　月　　日