様式第11号（第11条関係）
年　　月　　日　

　長洲町長　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　
住　　　所　　　　　　　　　　　
名　　　称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　㊞　
電話番号　　　　　　　　　　　

長洲町介護基盤緊急整備特別対策事業補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で交付決定の通知がありました補助事業について、長洲町介護基盤緊急整備特別対策事業補助金交付要綱第11条の規定により、その実績を報告します。

記

１　事業着手年月日　　　　　　　年　　月　　日

２　事業完了年月日　　　　　　　年　　月　　日

３　事業概要