様式第12号(第11条関係)

事　業　実　績　書

1　基本的事項
　　　(1)　施設の名称、所在地
　　　(2)　施設の種類
　　　(3)　事業の目的及び効果
　(4)　設置主体及び経営主体
　(5)　利用定員
2　施設整備費に係る事業内容
　(1)　施設の規模及び構造
　　ア　敷地面積　　　　　　　　　　　m2
　　イ　敷地の所有関係(自己所有地、借地、買収(予定)地の別)　　　　　　
　　ウ　建物の構造　　　　　　　　　造　　　　　　　　　建
　　エ　建物の面積　　　建築面積　　　　　m2　　延べ面積　　　　　m2
　(2)　事業費
　　ア　支出額
　　　(ア)　施設整備
　　　　　　a　工事費　　　　　　　　　　　　　　　　円(用地買収額等を除く)
　　　　　　b　工事事務費　　　　　　　　　　　　　　円(aの2.6％以内)
　　　　　　c　合計　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　イ　整備費内訳
　　　(ア)　町補助金　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　(イ)　その他の補助金　　　　　　　　　　　　　円　(　　　　　)
　　　(ウ)　寄付金その他の収入　　　　　　　　　　　円
　　　(エ)　借入金等　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　(オ)　設置者負担金　　　　　　　　　　　　　　円
　　　(カ)　合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　(3)　施行計画
　　ア　直営・請負の別
　　イ　契約年月日　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　ウ　着工年月日　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　エ　竣工年月日　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　オ　事業開始年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日
3　関係書類
　(1)　工事請負契約書の写(請負の場合)又は支払領収書の写し(直営の場合)
　(2)　工事完了を確認するに足る検査済証の写
　(3)　室名及びその面積を明らかにした表
　(4)　配置図、平面図
　(5)　建物内外主要部分の写真
　(6)　その他町長が指示する書類