様式第13号(第11条関係)

補助金交付精算額内訳書

　事業者名　　　　　　　　　　　　　　　
　施設名　　　　　　　　　　　　　　　

施設種別	総事業費

A	対象経費の実支出額
B(≦A)	寄付金その他の収入額
C	差引額

D(＝A－C)	基準額

E	補助金所要額
F	補助金交付決定額
G	補助金受入済額
H	差引過不足額
I(G－F)	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　注　F欄には、B欄、D欄及びE欄のうち、最も少ない額を記入してください。