様式第16号（第13条関係）

長洲町介護基盤緊急整備特別対策事業補助金交付請求書

年　　月　　日　　

　　長洲町長　　　　　　　　　　様

（補助事業者） 　　　　　　　　　　　　　　　
住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　法人名　　　　　　　　　　　

氏名又は代表者名　　　　　　　　　　　印　

　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で額の確定の通知がありました標記補助金について、長洲町介護基盤緊急整備特別対策事業補助金交付要綱第13条第1項の規定により、下記のとおり請求します。

記

金　　　　　　　　　　　　　円也

内訳　交付決定通知額　金　　　　　　　　　　　　円也
　　　　　　概算払受領済額　金　　　　　　　　　　　　円也
　　　　　　今回請求額　金　　　　　　　　　　　　円也