様式第17号（第15条関係）

第　　　　号　
年　 月　 日　

住所又は所在地　　　　　　　　　　　　

法人名　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名又は代表者名　　　　　　　　　　様

長洲町長　　　　　　　　　　印　　

長洲町介護基盤緊急整備特別対策事業補助金返還命令書

　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　号で交付決定した事業について、長洲町介護基盤緊急整備特別対策事業補助金交付要綱第14条の規定により取り消したので、同要綱第15条の規定により、下記のとおり返還を命じます。

記

返還金額	円	
返還期限	年　　月　　日	
返還理由	　	
返還方法	　	
補助金既交付額	円	
補助金確定額	円