様式第１号(第２条関係)

年　　月　　日　

長洲町長　　　　　様

　申請者
住所
　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　印

長洲町農地等災害復旧事業施行申請書兼分担金納入承諾書

年　　月　　日から　　　　年　　月　　日までにかけての　　　　により被災した下記農地等について、農地等災害復旧事業の施工を受けたいので申請します。
なお、当該事業の施工にあたっては、長洲町農地等災害復旧事業分担金徴収条例に基づき分担金を納入することを承諾します。

記

１　事業施工場所(地番、面積、土地所有者の住所及び氏名等)

２　土地の現況地目(施設名)