様式第６号(第７条関係)

年　　月　　日

長洲町長　　　　　様

申請者
住所
　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　印

長洲町農地等災害復旧事業分担金減免申請書

年　　月　　日付けで決定通知がありました農地等災害復旧事業分担金について、次の理由により支払の（　減免・徴収猶予　）を受けたいので、次のとおり申請します。

１　減免を求める分担金の額　　　　金　　　　　　　　　円

２　分担金納入期限　　　　　　年　　月　　日

３　申請の理由