別記様式第１号（第３条関係）
　　年　　　月　　　日
長洲町長　　　　　　　様
（申請者）住 　　所		
氏　　 名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
電話番号		

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

長洲町タクシー利用料金助成登録申請書
長洲町タクシー利用料金助成金の交付を受けたいので、長洲町タクシー利用料金助成交付要綱第３条の規定により、下記のとおり申請します。
記
１　助成対象者
ふりがな
氏　　名		生年月日	大正 ・ 昭和 ・ 平成
　年　　　　月　　　　日
（満　　　　　歳）	
	□	同上

住　　所	□	同上
〒　　　　　　－
熊本県玉名郡長洲町大字	
電話番号	□	同上　　（　　　　　　　　－　　　　　　　　－　　　　　　　　）	
交付要件	□　運転免許証を所有していない65歳以上
□　運転免許証を所有していない障がい者手帳等所有者
□　その他町長が特別に認める（事由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
滞納調査に関する同意	□　私は、長洲町タクシー利用料金助成登録に際し、長洲町の担当者が私に
ついて町税の滞納がないことを照会し、税務課職員がそれに回答するこ
とに同意します。	

　※町記入欄
登録番号		
税務課確認印		

※裏面あり
タクシー利用料金助成登録にあたり、以下の内容について同意いたします。

□　長洲町タクシー利用料金助成交付要綱第2条(助成対象者)の要件を満たさなくな
った場合（町外へ転出等）は、タクシー利用料金助成券を利用しません。

　

□　助成金の交付にあたっては、タクシー運賃から当該助成金額を控除した額をタクシ
ー事業者へ支払うことで、交付対象者へ助成金の交付を行ったものとみなします。

□　長洲町タクシー利用料金助成交付要綱第10条（不正使用の禁止）の規定により、助
成券を他人に譲渡したり不正に使用しません。

□　長洲町タクシー利用料金助成交付要綱第11条（助成金の返還）の規定により、要綱
に違反したり、虚偽の申請、その他不正行為があったときは、助成金を返還します。

□　町が実施する公共交通に関するアンケート調査に協力します。