別記様式第3号（第9条関係）

年　　　月　　　日

長洲町長　様

（請求者）住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事 業 者
代表者名　　　　　　　　　　　印

長洲町タクシー利用料金助成交付請求書

長洲町タクシー利用料金助成交付要綱第9条の規定により、下記のとおり請求します。

記

該当月	年　　　月分	
請求額	金　　　　　　　　　　　　　円	
利用件数	件　　　　　　	
※添付書類　　長洲町タクシー利用料金助成券

【振込先】
金融機関		
支店名		
口座種別	普通　・　当座	
口座番号
又は記号番号（ゆうちょの場合）		
口座名義人	（フリガナ）