第25号様式（参加差押調書）
参加差押調書	
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

小野町長　　　　　　　　　　印　

　下記のとおり滞納金額を徴収するため、地方税法の規定によりその例によるものとされる国税徴収法第86条第1項の規定により参加差押えをします。	
滞納者	住所(所在)	　	
	氏名(名称)	　	
滞納金額	賦課	対象	通知書番号税目	標識番号等／事業年度・申告区分	(円)
未納額
	(円)
督促料
	(円)
延滞金
	備考	
				期	納期限	法定納期限等					
	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　					
	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　					
	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　					
	　	　	　	　	　	　	　	　	
				　	　	　					
	滞納処分費　　　(円)	合計　(円)	　	　	　	　	
	　	総合計　(円)	　	
参加差押財産(名称・数量・性質及び所在)	
　	
執行機関名	　	差押年月日	　	
備考　「滞納処分費」欄に掲げる金額は、この通知の作成の日までのものです。

注　この処分に不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、小野町長に審査請求をすることができます（なお、その期間内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）。
　また、処分の取消しの訴えは、この処分についての審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができません。その場合において、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があつたことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、小野町を被告として（訴訟において小野町を代表する者は、小野町長となります。）、提起しなければなりません（なお、その期間内であっても、その裁決の日の翌日から起算して１年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、次の(1)から(3)までのいずれかに該当するときは、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起することができます。
(1)　審査請求をした日の翌日から起算して３か月を経過しても裁決がないとき。
(2)　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。