様式第3号（第6条関係）

診　　　　断　　　　書
（職場復帰支援申請用）
（氏名）	　生年月日　　　　　　　年　　月　　日生
（　　　　歳）	
（病名）	
（現在の症状、治療状況）	
（復職訓練の実施にあたっての注意点）	
（その他意見等）	

　　年　　月　　日

医療機関名

医師名