様式第4号(第6条関係)

職場復帰支援実施計画書

所属	　	リハビリ勤務の期間	年　　　月　　　日から　
年　　　月　　　日まで　
(　　　週間)　	
職・氏名	　			

　	月日	開始・終了時刻	リハビリ勤務の実施内容	備考	
第１週	月　　　日(　)　	：　～　：	　	　	
	月　　　日(　)　	：　～　：	　	　	
	月　　　日(　)　	：　～　：	　	　	
	月　　　日(　)　	：　～　：	　	　	
	月　　　日(　)　	：　～　：	　	　	
第２週	月　　　日(　)　	：　～　：	　	　	
	月　　　日(　)　	：　～　：	　	　	
	月　　　日(　)　	：　～　：	　	　	
	月　　　日(　)　	：　～　：	　	　	
	月　　　日(　)　	：　～　：	　	　	
第３週	月　　　日(　)　	：　～　：	　	　	
	月　　　日(　)　	：　～　：	　	　	
	月　　　日(　)　	：　～　：	　	　	
	月　　　日(　)　	：　～　：	　	　	
	月　　　日(　)　	：　～　：	　	　	
第４週	月　　　日(　)　	：　～　：	　	　	
	月　　　日(　)　	：　～　：	　	　	
	月　　　日(　)　	：　～　：	　	　	
	月　　　日(　)　	：　～　：	　	　	
	月　　　日(　)　	：　～　：	　	　	
第５週	月　　　日(　)　	：　～　：	　	　	
	月　　　日(　)　	：　～　：	　	　	
	月　　　日(　)　	：　～　：	　	　	
	月　　　日(　)　	：　～　：	　	　	
	月　　　日(　)　	：　～　：	　	　	

					

(裏)

(参考例)　　標準的なリハビリ勤務の内容

☆ リハビリ勤務の期間　
○　前半(第1週～第2週)出勤や職場の環境に慣れることを主眼とした内容とし、段階的に訓練時間を延長する。
○　後半(第3週～)
　　原則として復職した場合に担当する業務を行い、徐々に業務量を増やしていく。また、段階的に勤務時間を延長する。
○　復職準備期間(第4週～)
　　原則として復職した場合に担当する業務を行い、徐々に業務量を増やしていく。
また、訓練時間は7時間45分とする。	

◇第1週
　	
1日2時間程度　
・　出勤に慣れる、職場に慣れる	
◇第2週
　	
1日4時間程度
・　軽い業務を行う	
　※　前半(第1週～第2週)に行う業務内容例
　　・　文書作成補助
　　・　パソコン入力等作業
　　・　資料作成、書類整理、コピー作業
　　・　(オブザーバーとして)会議出席

◇第3週
　	
1日6時間程度
・　原則として復職した場合に担当する業務を行うこととするが、他の担当職員の補助的作業から開始する	
◇第4週～
　	
1日7時間45分程度
・　原則として復職した場合に担当する業務を行う