○色麻町地域密着型サービス事業者等監査要綱
| (平成19年10月31日訓令第53号) |
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(目的)
第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下｢法｣という。)第23条、第78条の6、第115条の15及び第115条の24の規定に基づき、介護給付及び予防給付(以下｢介護給付等｣という。)に係る地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービス及び介護予防支援(以下｢介護給付等対象サービス｣という。)の内容並びに介護給付等に係る費用(以下｢介護報酬｣という。)の請求に関して、町長が行う監査について、基本的事項を定めることにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び介護報酬の請求の適正化を図り、利用者保護を図ることを目的とする。
(監査の趣旨)
第2条 監査は、色麻町地域密着型サービス事業者等指導実施要綱(平成19年色麻町訓令第52号。以下｢指導要綱｣という。)第2条に規定するサービス事業者等の介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求について、不正又は著しい不当が疑われる場合に、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置をとるために監査を行う。
(監査の対象となるサービス事業者等の選定基準)
第3条 監査は、指導要綱に基づき町が実施した実地指導又は書面指導の結果、当該指導対象サービス事業者等が次の各号のいずれかに該当すると判断された場合に行う。
(1) 介護給付等対象サービスの内容に不正又は著しい不当があったことを疑うに足りる理由があるとき。
(2) 介護報酬の請求に不正又は著しい不当があったことを疑うに足りる理由があるとき。
(3) 法第78条の4、第115条の13又は第115条の22に規定する基準に重大な違反があると疑うに足りる理由があるとき。
(4) 度重なる指導によっても介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に改善がみられないとき。
(5) 正当な理由なく、実地指導又は書面指導を拒否したとき。
2 前項の規定にかかわらず、次の各号のいずれかに該当する場合は、直ちに監査を行うものとする。
(1) 介護給付等対象サービスの内容に重大な不正又は特に著しい不当があったことを疑うに足りる理由があるとき。
(2) 介護報酬の請求に重大な不正又は特に著しい不当があったことを疑うに足りる理由があるとき。
(監査の実施)
第4条 監査は、保健福祉課の職員及び町長が必要と認める職員が行う。
(監査の方法等)
第5条 監査の方法及び手続は、次のとおりとする。
(1) 事前調査
監査担当職員は、原則として監査実施前に介護給費請求書等による書面調査を行うとともに、必要と認められる場合は、介護給付費等を受けた被保険者であった者(以下｢被保険者等｣という。)に対する実地調査を行うものとする。
(2) 監査班の編成
監査班は、原則として監査担当職員3名以上で編成し、うち1名以上は課長補佐相当職以上にある者を充てるのものとする。
(3) 監査実施通知
町長は、監査の対象となるサービス事業者等を決定したときは、介護保険法に基づく監査の実施について(様式第1号)により、次に掲げる事項を当該サービス事業者等にあらかじめ通知するものとする。ただし、緊急に監査を実施する必要があると判断したときは、監査の当日に通知を行うことができるものとする。
ア 監査の対象となるサービス事業者等の名称
イ 監査の根拠規定
ウ 監査の日時及び場所
エ 監査担当職員及び立会者
オ サービス事業者等の出席者
カ 準備すべき書類等
(4) サービス事業者等の出席者
監査にあたっては、監査の対象となるサービス事業者等の代表者(これに代わる者を含む。以下同じ。)の出席を求めるほか、必要に応じて介護給付等対象サービスの担当者、介護報酬請求の担当者及び関係者の出席を求めるものとする。
(5) 監査の実施方法
監査当日の進行方法、聴取方法、監査調書の作成等については、町長が別に定める。
(監査後の行政上の措置)
第6条 監査後に行う行政上の措置は、法第78条の8、第115条の16及び第115条の25の規定に基づく勧告又は命令等の措置を講ずるものとする。
2 町長は、前項の規定による勧告又は命令等に従わないときは、法第78条の9、第115条の17及び第115条の26の規定に基づく指定の取消し、又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力を停止する(以下｢指定の取消し等｣という。)措置を講じるものとする。だだし、指定の取消し等にいたらないと認められる場合、指導要綱に準じた指導を行うものとする。
3 町長は、行政上の措置に先立ち、介護保険法に基づく監査の結果について(様式第2号)により、当該監査結果をサービス事業者等に通知するものとする。
4 町長は、指定の取消し等の措置を講じようとするときは、指定の取消し等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)の規定に基づき聴聞又は弁明の機会を付与しなければならない。
(監査後の経済上の措置)
第7条 町長は、監査の結果、サービス事業者等の介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し、不正又は不当の事実が認められ、これに係る返還金が生じた場合、国民健康保険団体連合会(以下｢連合会｣という。)に連絡し、当該サービス事業者等に支払うべき介護報酬からこれを控除するか、返還金相当額を当該サービス事業者等から直接当該保険者である町に返還するよう求めるものとする。
2 返還の対象となった介護報酬に係る被保険者等が支払った自己負担額に過払いが生じている場合は、該当するサービス事業者等に対して、当該自己負担額を被保険者等に返還するよう指導するとともに、当該被保険者等あてその旨通知するものとする。
3 監査の結果、介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し、不正又は不当の事実が認められた場合における当該事項に係る返還期間は、原則として5年間とする。
(行政上の措置の公表等)
第8条 町長は、監査の結果、法第78条の8第1項、第115条の16第1項及び第115条の25第1項の規定に基づく勧告をした場合並びにサービス事業者等が定められた期限内に勧告の内容に従わなかったときは、法第78条の8第2項、第115条の16第2項及び第115条の25第2項の規定に基づきその旨を公表することができる。
2 法第78条の8第3項、第115条の16第3項、及び第115条の25第3項の規定に基づく命令並びに法第78条の9、第115条の17及び第115条の26の規定に基づく指定の取消し等を行ったときは、法第78条の8第4項、第115条の16第4項、第115条の25第4項、第78条の10、第115条の18及び第115条の27の規定に基づき速やかにその旨を公表するとともに、宮城県保健福祉部介護保険室及び連合会に対して、その旨を通知するものとする。
(県との連携)
第9条 監査及び行政上の措置を行うにあたっては、宮城県保健福祉部介護保険室に対し、必要に応じて所要の協議を行うものとする。
(その他)
第10条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は町長が別に定める。
附 則
この要綱は、平成19年11月1日から施行し、平成19年度の監査から適用する。
附 則(平成26年4月1日訓令甲第40号)
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この訓令は、平成26年4月1日から施行する。
様式第1号(第5条関係)
監査の実施通知
様式第2号(第6条関係)
監査の結果通知