様式第４号(第4条、第17条関係)
サービス等利用計画案・障害児支援利用計画案提出依頼書
第　　　　号
　　  年  月  日
　　〒　　　　　

                　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　色麻町長   　　　　　印　  

　　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（第２２条第４項　第２４条第３項　第５１条の７第４項）・児童福祉法（第２１条の５の７第４項　第２１条の５の８第３項）の規定に基づき、支給（給付）要否決定を行うに当たって、サービス等利用計画案・障害児支援利用計画案の提出を求めます。
    提出に当たっては、下記の書類を併せて提出願います。

記

　　　・計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書
　　　　※　既に計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費の支給を受けている場合であって、計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費の支給の期間内であるときは、提出不要。

　　　・計画相談支援・障害児相談支援依頼（変更）届出書
　　　　※　既に計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費の支給を受けている場合であって、計画相談支援・障害児相談支援を担当する事業者変更がない場合は、提出不要。

     
提出先　　　

提出期限　　　　　年　　月　　日