様式第12号(第10条、第15条、第16条関係)
　　　　　　（特例介護給付費　特例訓練等給付費　特例特定障害者特別給付費　　
　　　　　　　特例地域相談支援給付費）支給申請書
【　　　　年　　月分】
色麻町長　　殿
　　年　　月　　日
下記のとおり、関係書類を添えて（特例介護給付費　特例訓練等給付費　特例特定障害者特別給付費　特例地域相談支援給付費）の支給を申請します。
フリガナ		障害福祉サービス受給者証番号	
申請者氏名	　											
		地域相談支援受給者証番号	
申請者生年月日	　　年　　月　　日											
居　住　地		
フリガナ		生年
月日	　　年　　月　　日	続柄	
支給決定に係る
児童氏名					
特例介護給付費　特例訓練等給付費
特例特定障害者特別給付費　特例地域相談支援給付費請求額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	

申請書提出者	□申請者本人　　□申請者本人以外（下の欄に記入）	
　フリガナ		申請者
との関係		
氏　　名　	　　　　　　　　　　　　　　　　　　			
住　　所	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号	

上記に関する（特例介護給付費　特例訓練等給付費　特例特定障害者特別給付費　特例地域相談支援給付費）を下記の口座に振り込んで下さい。
口座振込依頼欄	銀行
信用金庫
信用組合
農協	本店
支店
支所
出張所	種目	１　普通　２　当座　３その他	
			口座番号	
	金融機関コード	店舗コード								
															
	ﾌﾘｶﾞﾅ		
	口座名義人		
（注意）この申請書に該当月分の領収証及びサービス提供証明書を添付してください。
市町村記入欄
領収書確認欄	サービス提供
証明書確認欄	備　　考