様式第22号(第25条関係)
自立支援医療費受給者証等記載事項変更届（更生医療・育成医療）	
受診者	フリガナ		性別	生　年　月　日	
	氏名		男・女	年　　月　　日	
	フリガナ		
	住所		
保護者（受診者が18歳未満の場合記入）	フリガナ		続　　　柄	
	氏名			
	フリガナ		
	住所		
自立支援医療費受給者番号										
受給者証の有効期間	　　　　年　　月　　日　から　　　　　年　　月　　日　まで	
変　　更　　内　　容	事　　　項	変　　　更　　　前	変　　　更　　　後	
	受診者に関する事項
（氏名・住所・電話番号）			
		変更年月日　　　　　　年　　月　　日	
	保護者に関する事項
（氏名・住所・電話番号）			
		変更年月日　　　　　　年　　月　　日	
	被保険者証に関する事項
（記号及び番号・
保険者名・受診者と
同一の加入者）			
		変更年月日　　　　　　年　　月　　日	
	身体障害者手帳番号			
		変更年月日　　　　　　年　　月　　日	
備考		
　私は、自立支援医療費受給者証及び自立支援医療費支給認定申請書に記載された事項の変更について、上記のとおり届け出ます。

届出者氏名　　　　　　　　㊞　

　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　色麻町長　　殿	

　※　自己負担上限額（所得区分及び重度かつ継続該当・非該当）及び指定自立支援医療機関の変更については、支給認定の変更を行うため、自立支援医療費支給認定申請書（変更）に記載すること。