様式第23号(第26条関係)

自立支援医療受給者証再交付申請書（更生医療・育成医療）	
フリガナ		性別	生年月日	

受診者

	氏名		男・女	年　　月　　日	
	フリガナ		
	住　所		
	連絡先		
申請の理由

※該当するものに○をする。	１　破損

２　汚損

３　紛失	
備　　考		

私は、上記のとおり、自立支援医療受給者証の再交付を申請します。

　　　申請者氏名　　　　　　　　　㊞

　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　色麻町長　　　　　　　　殿	
※１　自立支援医療受給者証を破り、又は汚した場合の再交付申請については、その自立支援医療受給者証を添付すること。
※２　自立支援医療受給者証の再交付を受けた後、失った医療受給者証を発見したときは、速やかにこれを町に返還すること。